ใบสมัครสมาชิกพิพิธภัณฑ์แรงงานไทย
ประเภทบุคคล


 
ประเภทสมาชิก         สามัญ ปีละ 200 บาท
                               
      กิตติมศักดิ์ ปีละ 500 บาท
                                      ตลอดชีพ 3,000 บาท 

หมายเลขสมาชิกเลขที่ ..................................................................
ชื่อ นาย/นาง/นางสาว ................................................
.....................................................................................................................
เพศ 
    ชาย           หญิง
วัน เดือน ปี  เกิด ..................................
................................ ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ ............................. หมู่ .............................
หมู่บ้าน ......................................................
................................ ถนน .............................................................................................
แขวง/ตำบล ....................................
........................................ เขต/อำเภอ .....................................................................................
จังหวัด ......................................................... รหัสไปรษณีย์ ........................... โทรศัพท์ ..........
....................................................
โทรสาร ...........................
............. โทรศัพท์เคลื่อนที่ ....................................... อีเมล์ .................................................................
ที่ทำงาน เลขที่ .........
................. หมู่ ................... หมู่บ้าน/อาคาร ................................................................................................
ถนน ..................................................
.............................. แขวง/ตำบล ............................................................................................
เขต/อำเภอ ................................................
............................ จังหวัด ...............................................................................................
รหัสไปรษณีย์ ........................... โทรศัพท์ ...........
............................................... โทรสาร ............................................................
โทรศัพท์เคลื่อนที่ .............................
..................... อีเมล์ .................................................................................................................
    เป็นสมาชิกสหภาพแรงงาน .....................................................................................................................................................
        ตั้งแต่วันที่ ...............................
..................... ตำแหน่งในองค์กร ............................................................................................
    ไม่เป็นสมาชิกสหภาพแรงงาน
        อื่น ๆ ...................................................................................................
...........................................................................................

 

                                                                                                 ลายเซ็น ....................................................... ผู้สมัคร
                                                                                                                    ............../............../.............

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ส่วนนี้สำหรับเจ้าหน้าที่

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        การรับชำระค่าบำรุงสมาชิก                    ได้รับเงินแล้ว                     ยังไม่ได้รับ
        จำนวน ............................................. บาท ( ......................................................................................................... )
        ตามหลักฐาน ใบเสร็จรับเงิน เล่มที่ .............................. เลขที่ ...............................................

 
                                                                                                                                     ลงนาม ...............................................................
                                                                                                                
                                     เหรัญญิก/เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ